お問い合わせ

お申し込みは、下記のお問い合わせフォームからお願いいたします。
必須項目をご記入の上お問い合わせください。

※下記フォーマットでメールを送信して72時間以内にお電話にてご連絡し、
相談室の場所・詳細情報をお伝えいたします。お急ぎの場合や連絡がない場合は、
お手数ですが 090-5724-9895 にお電話ください。

    お名前(ご本人) [必須]

    お名前(保護者)

    生年月日 [必須]

    性別 [必須]

    電話番号 [必須]

    ご住所 [必須]

    来院可能な曜日、時間帯 [必須]

    ことばについて、困っていること/できるようになってほしいこと [必須]


    (上の表示が「成功しました」になった後、下の送信ボタンを押してください)